«Льём воду в дуршлаг». Дмитрий Попов о шестой волне COVID-19, новых больницах и нехватке медиков
В Алтайский край, как и другие регионы страны, пришла шестая волна COVID-19. Ежедневное количество новых заболевших перевалило за 300, а ковидные госпитали вновь начали заполняться. Но пока коронавирус распространяется не так активно, как в пятую волну, констатирует министр здравоохранения края Дмитрий Попов.
Да и медики, по его словам, за два года пандемии научились работать с инфекцией в спокойном режиме. А в Минздраве вернулись к «мирным» планам: строят новые больницы и придумывают способы восполнить нехватку врачей.
О том, где в Барнауле появятся новые поликлиники, помешает ли планам Минздрава подорожание стройматериалов и оборудования и когда исчезнет дефицит врачей, Дмитрий Попов рассказал в большом интервью для amic.ru.
О шестой волне
— Дмитрий Владимирович, ковидная заболеваемость в Алтайском крае снова растёт. Чего мы ждём от шестой волны COVID-19 и к чему готовимся?
— Ничего не ждём, потому что мы уже внутри процесса. Сейчас цифры сопоставимы с теми, которые у нас были в марте этого года, под конец пятой волны.
По прогнозу мы думаем, что шестая волна всё же не будет такой интенсивной. Хотя симптоматика будет такая же: более лёгкая форма респираторной инфекции. Об этом говорит и загруженность коечного фонда. Сейчас развёрнуто всего лишь порядка 320 коек (на момент интервью — 18.08.22, — прим. ред.) — минимальные показатели по сравнению с пятой волной. При том, что мы уже находимся в интенсивном процессе нарастания.
Если судить по прошлым волнам, на пик обычно мы заходили за 6-7 недель. Затем начиналось постепенное снижение. Сейчас рост заболеваемости, по нашим данным, длится уже пять недель.
— Некоторые специалисты полагают, что ситуация может резко ухудшиться в сентябре. Есть такие опасения?
— Действительно, эпидобстановка может несколько осложниться в сентябре, когда дети вернутся в школы и детсады. В это время традиционно фиксируем рост числа респираторных заболеваний. На таком фоне заболеваемость снова начнёт расти. Это та самая двугорбость шестой волны, о которой предупреждают медики.
##news_c6d1d8f8-d558-498c-b98a-bf0909c3904e##
— Правильно ли я понимаю, что основная нагрузка вновь ляжет на поликлиники? В пятую волну так и было.
— Да, нагрузка вновь ложится на амбулаторный сегмент. Мы видим, чаще обращаются и взрослые, и дети.
Но мы опять же сравниваем ситуацию с той, которую пережили в пятую волну. Тогда у нас была задача настроить работу фильтров в поликлиниках. Интенсивность нагрузки мы оценивали через поставленные в фильтрах видеокамеры. Я мог в любой момент увидеть, что происходит в каждой из поликлиник.
Сегодня вижу, что большого скопления людей нет. Обращения, несомненно, есть, но это совсем другой масштаб.
По вызовам скорой мы тоже немного приросли. Сейчас по краю ежедневно фиксируется 2200-2300 вызовов — для нашей системы это нормально. Не скажу, что ситуация на 100% спокойная. Но дополнительных машин и каких-то сверхмер пока не требуется. Нормативное время доезда соблюдается.
Я бы сказал, сейчас у нас средне-низкие показатели по ковиду. Не та нагрузка, которую следует считать чрезмерной.
##news_846a7afe-dc59-42a2-b9eb-88edafe841a1##
— Есть ли такой сценарий шестой волны, к которому наши медики не готовы?
— Мы ко всему готовы. Разные волны пандемии были по-разному окрашены, так что нам приходилось постоянно перестраиваться. На первых этапах мы настраивали стационарное звено и прикладывали неимоверные усилия. В пятую волну пришлось переработать наш амбулаторный сегмент под массовый поток. Наконец, были моменты, когда пришлось делать упор на всё сразу — и поликлиники, и стационары.
Этот опыт мы уже наработали и не потеряем.
— Хватит ли краю бесплатных лекарств для ковидных больных?
— У нас в амбулаторном сегменте есть около 60 тысяч бесплатных наборов. Сегодня дефицита не испытываем. Кроме того, мы уже сделали дополнительную заявку в Минздрав РФ. Попросили порядка 228 млн рублей на препараты. Это с запасом, учитывая интенсивность шестой волны.
— Много спорят о том, стоит ли возвращать масочный режим. Как вы считаете?
— Моя позиция — в общественных местах надо временно возвращать маски. Мы должны пережить этот период. Я понимаю, что отношение к этому вопросу у наших людей достаточно сложное. Недобрую шутку играет и «лёгкость» заболевания. Людям непросто объяснить, что «омикрон» далеко не для всех протекает легко. Есть пациенты, которые попадают в реанимацию. Увы, есть и потери.
Тем более впереди ещё и грипп. Все эпидемиологи говорят о миксе инфекции с ковидом. Насколько тяжело будет протекать болезнь, мы пока не можем сказать.
Фото: amic.ru / Екатерина Смолихина
О постковиде и смертности
— Рост смертности по итогам 2021 года оказался катастрофическим. В регионе умерло на 5 тысяч человек больше, чем в 2020-м, и на 10 тысяч больше, чем в 2019-м. Как мы идём в этом году по показателю смертности?
— Прирост смертности в этом году у нас был в феврале и марте, во время пятой волны. Уже к апрелю она начала снижаться. С января по июнь 2022-го умерло на 551 меньше, чем за тот же период 2021-го. За июль умерло ещё на 1800 человек меньше. К началу августа мы имеем почти на 3300 летальных случаев меньше, чем за тот же период прошлого года.
Загадывать, конечно, очень рано: впереди непростой осенний период. Но если тенденцию удастся сохранить, вполне реально, что по итогам года мы перекроем сверхсмертность прошлого года.
— От каких заболеваний, помимо ковида, чаще всего умирают в Алтайском крае?
— Традиционно главная причина — болезни системы кровообращения (БСК). До пандемии они занимали 48% в структуре смертности, с приходом ковида — 43%.
Из 1,2 млн человек, которые у нас находятся на диспансерном наблюдении, половина с болезнями кровообращения. Из них 142 тысячи находятся в группе риска. Это значит, что у них высокие шансы умереть уже в ближайший год.
— Что вы делаете, чтобы люди из этой группы риска не умирали?
— У нас стоит задача затормозить сверхсмертность, которую мы накопили. Пациенты из группы риска у нас на более пристальном диспансерном наблюдении.
В 2022 году мы поставили себе задачу осмотреть все 142 тысячи человек. Осмотрели уже 128 тысяч — это больше 80% от плана.
Есть сложности с поиском пациента. К сожалению, не все спешат на приём к врачу. Возможно, и лето сказывается: люди хотят отложить обследование. Но мы разослали пофамильные списки во все поликлиники и продолжаем работу.
##news_afa086df-f31a-47f7-b0b4-6418bed7ded2##
— В 2020-м плановую медпомощь в Алтайском крае приостанавливали из-за ковида. Тогда было много противников этого решения. Люди опасались, что нас ждёт бум смертности по хроническим заболеваниям. Мол, кто-то просто не получил современную помощь. Сбылись ли эти тревожные прогнозы?
— Сегодня мы этого не видим. По онкологическим заболеваниям у нас пока идёт снижение относительно прошлых периодов. По БСК тоже есть небольшое снижение.
Но не будем тешить себя иллюзиями. Конечно, выросла доля запущенных форм рака третьей и четвёртой стадии. Но, с другой стороны, появились и другие возможности онкослужбы в части хирургии, лучевой и химиотерапии.
Того роста, который нам прогнозировали, мы не увидим и не должны увидеть.
Напомню, это была вынужденная мера. Мы потеряли множество медиков: часть заболели, часть ушли в госпитали. Амбулаторное звено имело очень серьёзную нагрузку.
Нам надо было выбирать из двух зол. Как смогли, мы сразу вернули плановую помощь. В пятую волну, когда заболевших были тысячи, мы её вообще не приостанавливали. Хотя другие регионы были вынуждены закрыть больницы. Мы — нет. Нам удалось уравновесить ситуацию.
— Сейчас о постковиде говорят практически как об отдельном диагнозе. Осложнения после инфекции могут быть очень серьёзными, вплоть до летальных случаев. С чем столкнулись наши врачи?
— Отдельной статистики по постковиду нет, её очень сложно подсчитать. В номенклатуре как диагноз он не фиксируется.
Но врачам мы рекомендуем особое внимание уделять пациентам, которые перенесли ковид в течение полугода. Это группа риска, на которой действительно нужно сконцентрироваться.
Медицинские организации активно приглашают таких пациентов на прохождение углубленной диспансеризации.
Справка: С июля 2021 года до августа 2022 года прошли углубленную диспансеризацию 64 454 человека, имевших в анамнезе перенесённую новую коронавирусную инфекцию. У 341 человека выявлено снижение насыщения крови кислородом, у 439 человек зарегистрированы нарушения функции внешнего дыхания, у 454 выявлен риск тромбозов различной локализации.
Чаще всего постковид связан с органами-мишенями, по которым бьёт коронавирус. В первую очередь, лёгкие. Люди жалуются на затруднение дыхания. Нагрузка, которую человек раньше не замечал, теперь вызывает одышку.
Другая история — это хронические заболевания, которые начинают прогрессировать после перенесённого ковида. Те же заболевания БСК и эндокринной системы. Например, диабетикам после ковида приходится заново подбирать сахароснижающие препараты. Дозировок, которые были раньше, уже недостаточно.
Всё это — тот самый постковид. Многое ещё предстоит изучить, это большой вызов для медицины.
— Есть мнение, что ковид «бьёт по мозгам». Люди жалуются на депрессию и то, что «стали глупее». Это действительно так?
— Психоэмоциональные изменения однозначно есть. Больше всего страдают пациенты, у которых ковид вызвал дыхательную недостаточность. Есть такая вещь как зависимость от кислородоконцентратора. Эмоционально лабильные люди трудно отлучаются.
У них даже после выздоровления может возникать предчувствие, будто они начнут задыхаться. Возникает страх, учащается дыхание, усиливается потоотделение. По сути дела, это паническая атака.
Таким людям нужна психологическая поддержка. Врачам приходится убеждать пациентов, что они на самом деле здоровые люди.
Фото: amic.ru / Екатерина Смолихина
О строительстве новых поликлиник
— В конце 2022 года завершится строительство нового корпуса для 14-й поликлиники. Не так давно вы посетили площадку, где начнут возводить здание для 9-й. Первая поликлиника тоже ждёт свой новый корпус. Известно ли, когда и где его построят?
— Этот объект у нас уже утверждён в проекте «Модернизация первичного звена здравоохранения». Все документы подписаны и утверждены на уровне Федерации. Задача — приступить к проектированию в следующем году.
Теперь у нас в планах — совместно с городом выбрать место. Есть несколько вариантов. Основной на сегодня — в медицинском кластере на Горе. Будем искать возможность выделения участка. После этого приступим к проектированию и определим стоимость объекта.
##news_80618e82-a092-4a0d-99dd-32781cbdf681##
— В нашем прошлом интервью вы упоминали, что у Минздрава есть задумка построить поликлинику в посёлке Южном. На какой стадии этот проект?
— От этих идей мы не отказываемся, но пока это вопросы будущего. У города есть большие планы по развитию Южного, поэтому поликлиника там однозначно нужна.
На данный момент у нас нет источника финансирования. Приоритеты сейчас немного другие. Пока мы закрываем самые проблемные зоны.
Но в перспективе мы, безусловно, планируем построить поликлиники. В Барнауле есть места, где нужно создавать достаточную медицинскую инфраструктуру. Южный — одно из таких мест.
— Какие ещё проблемные места вы бы выделили?
— Однозначно, это Поток. Там у нас практически отсутствует адекватное поликлиническое звено. Также ставим себе задачу реконструировать помещение 3-й горбольницы на ул. Бехтерева. Здание находится в ужасном состоянии. Нужно сделать там современную поликлинику в три этажа.
Нужно думать и на будущее. Сегодня строятся кварталы 2002 и 2037. Следующий шаг — развитие города в сторону аэропорта. В течение ближайших десяти лет облик этого района изменится однозначно. А медицинской инфраструктуры там нет. Эта ситуация тоже диктует нам новые задачи.
— Вы сами упоминали: наша медицинская инфраструктура давно не соответствует тому количеству людей, что живёт в Барнауле. Сколько поликлиник нам не хватает?
— Дело в том, что все барнаульские поликлиники построены в 70-80-х годах. Инфраструктуру создавали для той численности населения, которая была тогда. Как правило, медучреждения расположены на первых этажах жилых помещений. Сегодня это уже не отвечает никаким требованиям.
А город всё это время рос и развивался. Поэтому сформировались серьёзные диспропорции. В Индустриальном районе численность населения постоянно увеличивается. А поликлиники за это время в городе никто не строил.
Сегодня эти вопросы мы и решаем строительством новых зданий для 14-й, 9-й и 1-й поликлиник. Это закроет наши текущие потребности.
##news_d9898ad8-9623-4ffd-9b22-60a099e3e734##
— Не все понимают, зачем строить здания для действующих поликлиник, если можно открывать новые. Читатели пишут: «Постройте лучше новую поликлинику, а 9-ю оставьте там, где она есть».
— Тут надо понимать, что нельзя просто взять и наобум открыть поликлинику. Она должна быть финансово состоятельна. Сегодня у нас в стране подушевое финансирование поликлиник. Это значит, что при ста тысячах прикреплённого населения медучреждение может позволить себе полноценный штат и полные ставки. Тогда в больнице могут быть и узкие специалисты.
Если же к поликлинике прикреплено 25 тысяч человек, то там уже появляются 0,5 или даже 0,25 ставки. Кто пойдет на них? Конечно, только по совместительству.
Наша задача — на примере 14-й поликлиники показать, какие возможности даёт современная инфраструктура медучреждению со 100-тысячным прикреплённым населением. Там появятся совсем другие возможности для оказания помощи. Будут и КТ, и рентген, и маммографы, и узкие специалисты.
Мы не можем жить в инфраструктуре 80-х и оказывать помощь XXI века.
После того как модернизируем наши крупные поликлиники, приступим к строительству новых.
##news_edfa465c-9bbf-4f19-b23b-24faa3be3ce6##
О подорожании медоборудования и стройматериалов
— В 2022 году очень сильно подорожали и стройматериалы, и медицинское оборудование. Может ли эта ситуация сорвать планы алтайского Минздрава по открытию новых больниц?
— Это не срывает наши планы, но сдвигает сроки. Приходится проводить повторное переосмечивание. Конечно, при этом приходится искать дополнительное финансирование.
На 14-ю поликлинику по решению губернатора нам выделили плюсом 150 млн рублей из-за того, что оборудование изменилось в стоимости.
Со стройматериалами история ещё серьёзнее. Взять хотя бы фельдшерско-акушерские пункты. В этом годы мы планируем открыть 18 ФАПов. У меня нет сомнений, что мы их все построим. Но удорожание потребовало порядка 160 млн рублей дополнительно.
Первый ФАП в 2022 году открыли в Осколково Алейского района / Фото: Минздрав Алтайского края
— На сколько подорожало строительство медицинских объектов?
— Раньше один ФАП, в зависимости от квадратуры, стоил от 8 до 10 млн рублей. В этом году стоимость строительства доходит до 15 млн рублей.
Врачебная амбулатория раньше обходилась в 25-30 млн рублей. Теперь на тот же самый объект требуется от 38 до 42 млн.
Строительство поликлиник в Камне-на-Оби и Алейске мы утверждали ещё в 2019 году. Тогда каждую оценили в 700 млн рублей. Сегодня медучреждение в Камне стоит 1,4 млрд рублей, а в Алейске — 1,7 млрд рублей. Объекты подорожали больше чем в два раза.
Конечно, это большой вызов для нас. Но нам выделяют дополнительные средства из краевого бюджета. Со стороны Федерации так же происходит корректировка. Работа идёт.
##news_3eb95b71-22f0-4c63-b225-34a731fe5137##
— Пожалуй, самый больной вопрос — это строительство хирургического корпуса для Центра охраны материнства и детства. Очень важный для региона объект подорожал в два раза — до 5 с лишним млрд рублей. Нет ли опасений, что мы его не построим?
— Деньги на строительство — 3,8 млрд рублей — уже выделены из федерального бюджета. Здесь сомнений у нас нет. Контракт заключён и в этом году мы начинаем строительство. По плану, в 2025 году он уже будет введён в эксплуатацию.
Таких медучреждений в крае за последнее время не строили. Это очень сложный объект, с реанимацией и операционными. Нужна очень серьёзная инженерия. Поэтому и подорожание самое серьёзное. Действительно, вместе с оборудованием хирургический корпус сегодня оценивается в 5,1 млрд рублей. Хотя изначально он стоил меньше 3 млрд.
Фото: amic.ru / Екатерина Смолихина
Об идеальной системе здравоохранения
— Вы говорили о том, что нашу систему здравоохранения нужно «донастроить». Что вы имели в виду? Какая донастройка нам нужна?
— Должно действовать три главных принципа — доступность, качество и безопасность. Последнее — очень важно. Далеко не всегда наличие медорганизации в населённом пункте позволяет правильно и безопасно оказать помощь.
В этом случае нужно сказать: «Нет, здесь мы оказывать помощь не можем».
Пример — акушерство и гинекология. Родильные дома есть в каждой ЦРБ, куда ни посмотри.
Раньше у нас стоял вопрос младенческой смертности. Чтобы снизить эти показатели, мы выстроили трёхуровневую систему. В ЦРБ остались только физиологические роды. Это те случаи, когда нет никакой угрозы ни матери, ни ребёнку.
Если появляются определённые риски, женщину направляют в межрайонные центры. Там больше возможностей оказать специализированную медпомощь.
А пациентки из группы риска, у которых очень велика вероятность осложнений, направляются в наш перинатальный центр. Здесь есть возможности даже для выхаживания детей, которые рождаются не совсем здоровыми.
Как результат, сегодня мы видим исторический минимум по младенческой смертности. Но при этом видим полупустые роддома в районах. Как к этому относиться? Тут нужно выбирать, мы за детей будем бороться или за здания?
— Такая же система работает по всем заболеваниям?
— Да. Ровно такая же история для больных с инфарктом или инсультом. Есть статистика выживаемости таких пациентов в разных медицинских условиях.
Например, для больного с инфарктом вероятность умереть в ЦРБ — 50%. При этом если он находится в нашем кардиодиспансере и всё сделано вовремя, вероятность снижается до 6%. Из этого и нужно исходить и решать, где и какую помощь оказывать.
Если в районе у человека случился инфаркт, там ему должны сделать так называемый догоспитальный тромболизис. Эта процедура даёт время, чтобы отвезти пациента в кардиодиспансер. А уже там установят стент, который спасает человеку жизнь.
Эта трёхуровневая система уже работает, нужно просто её донастроить. Мы должны понимать, как это будет действовать в Славгороде, Углах, Залесово и любом другом населённом пункте.
— Некоторые могут усмотреть в этом ту самую «оптимизацию»...
— Мы ничего нигде не закрываем. Каждый год открываем всё больше ФАПов в населённых пунктах.
Это лишь вопрос того объёма помощи, который можно оказать в конкретном медучреждении. Важно, чтобы врач или фельдшер не брал на себя лишнюю ответственность. Часто медик вообще на всю округу один.
Есть ли ему смысл рисковать и проводить операцию, если он оперирует раз в год? Или вообще не оперировал, а просто видел, когда ассистировал. Или анестезиолог, который в последний раз интубировал человека полгода назад. Это же всё в итоге — жизни пациентов.
Нужно донастроить всё так, чтобы система работала без сбоев. Чтобы каждый фельдшер знал, что он может сделать сам, а что — передать коллегам в межрайонный центр.
— Сколько, кстати, у нас межрайонных центров и где они находятся?
— Сейчас у нас их семь: Славгород, Камень-на-Оби, Алейск, Рубцовск, Бийск, Заринск и Барнаул.
Причём везде ситуации разные. Например, Славгород, Камень-на-Оби, Алейск и Заринск — это примеры монобольниц, где сконцентрированы все технологии.
В Бийске более сложная история. Там межрайонный центр организовали на базе двух медорганизаций.
Наиболее сложная ситуация в Рубцовске. Инфраструктура, которую там создали в прошлом веке, сформировала больницы по направлениям. Хирургия — отдельно, терапевты — отдельно, акушерство и гинекология — отдельно. Это самая неприятная для пациентов история, когда всё разрознено между больницами. По Рубцовску нам придётся принимать другие решения.
О дефиците кадров
— Говоря недавно о дефиците врачей, вы сказали, что у нас 8 тысяч врачей и 20 тысяч среднего медперсонала. Сколько медиков нам не хватает?
— По последним подсчётам, нам нужно ещё 1574 врача и 992 средних медработника. Это совокупно по самым разным специальностям.
Но мы, опять же, не можем закрыть все ниши одномоментно. Сегодня у нас количество выпускников и количество врачей, которые увольняются, почти одинаковые год от года. По сути дела, мы льём воду через дуршлаг.
И даже тот план действий, который мы утвердили в 2022 году, не закрывает все проблемы. Он лишь способствует притоку и удержанию молодых сотрудников. Нужно также решать вопросы по пожилым сотрудникам.
##news_815467e7-b317-44c7-9105-11feaf0b5d13##
— Каких специалистов нам больше всего не хватает?
— Самые приоритетные направления — участковые терапевты и педиатры, а также фельдшеры для сельских территорий.
— Для них в регионе и ввели меры поддержки, список которых утвердили весной. Но не случится ли так, что через несколько лет у нас будет избыток терапевтов и недостаток узких врачей?
— Много терапевтов и педиатров точно не будет. Мы рассчитываем численность, исходя из населения. В каждой поликлинике знают точно, сколько врачей им необходимо.
Кроме того, нужно понимать, насколько важны эти специальности. Без терапевтов и педиатров вообще невозможно оказывать никакую медпомощь, это же лечащие доктора.
Мы стараемся не делать никаких перекосов в части подготовки специалистов. С узкими направлениями тоже работаем. Но там мы каждого медика готовим под конкретную медорганизацию. Нельзя просто выучить 200 кардиологов и забыть о проблеме. Нужно понимать, где и кем эти люди будут работать.
Просто сейчас ситуация по терапевтам и педиатрам наиболее острая.
— Когда мы увидим первый эффект от вашей программы по борьбе с дефицитом медиков?
— Первый выпуск из медуниверситета и колледжей только состоялся. Молодые специалисты придут в больницы в сентябре-октябре. Получается, осенью начнутся выплаты, мы увидим первые результаты и реакцию на местах.
Важно понимать, что эффект от мер поддержки — инерционный. Те, кто осенью начнут получать выплаты, ничего о них не знали, когда поступали на медицинский. И вдруг «чудо случилось». Те, кто сейчас на пятом и четвёртом курсах, увидят и услышат это.
Привлечь медиков в профессию — не быстрая, а стратегическая задача. Со временем все поймут, что выплаты — это не одномоментно, а навсегда. Поэтому губернатор и настоял, чтобы это был отдельный закон. Он гарантирует, что в бюджете средства на поддержку врачей всегда будут. Так у медиков будет больше желания прийти и остаться.
##news_d85c6ffd-2155-4630-aa93-14b59fe1844b##
— В силу специфики вы больше других министров ездите по районам и общаетесь со своими коллегами. Видите ли вы изменения, которые произошли за три с лишним года вашей работы?
— Во-первых, отрасль сама по себе очень большая — почти 1800 разных объектов. В большинстве своём это постройки прошлого века в разной степени износа. Объём необходимых изменений копился десятилетиями.
Поэтому сказать, что удовлетворён этими тремя годами, я не могу. Нужно ещё очень много сделать. Но я вижу изменения, которые происходят. Меняются условия, в которых жителям края оказывают помощь. Те же современные ФАПы. В новом помещении и фельдшер иначе относится к своей профессии, и пациент меняет представление о нас. Появляется уверенность, что в населённом пункте ничего закрывать не собираются.
Развиваются и технологии. Например, сегодня мы ставим цифровые маммографы. Врачи онкодиспансера могут онлайн видеть маммографию, сделанную в районе. Это совсем другое качество оценки. В этом году хотим купить более ста аппаратов теле-ЭКГ для наших ФАПов. Фельдшер сможет сразу передавать информацию в кардиодиспансер.
Наверное, приятнее всего видеть, что в районных больницах всё больше молодых врачей. Это меняет образ здравоохранения. Конечно, процесс не быстрый, нужно работать над этим постоянно.
##news_73b1f384-862e-418a-b68d-3c6e756cb0b7##