Как изменились правила ОМС и что это значит для пациентов

Рассказываем, зачем изменили правила обязательного медицинского страхования, и как это оценивают эксперты
Пациенты смогут менять страховую компанию на сайте Госуслуг / Фото: ruud.ru

Новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) вступили в силу 28 мая. Amic.ru выяснил, что конкретно меняется для пациентов, страховых компаний и медицинских организаций.

1
Какой документ изменил правила обязательного медицинского страхования?
Новые правила утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Документ был зарегистрирован в Минюсте России 17 мая, а 28 мая он вступил в действие. Правила сформулированы в приложении к приказу Минздрава, посмотреть полную версию документа можно здесь.
2
Зачем изменили Правила обязательного медицинского страхования?
Основная идея изменений – необходимость уделить большее внимание профилактике заболеваний среди населения. Напомним, правительство поставило перед регионами задачу значительно увеличить продолжительность жизни россиян, а профилактика в этом случае имеет большое значение. В новых Правилах обязательного медицинского страхования прописаны конкретные изменения в работе поликлиник и страховых организаций, которые должны качественно трансформировать всю систему.
3
Изменятся правила оформления страхового полиса?

Полис по-прежнему можно оформить в виде бумажного документа и пластиковой карты. Выбор в этом случае остается за пациентом. Во время замены полиса человеку выдадут временный документ, по новым правилам срок его действия увеличен с 30 до 45 дней на случай "несостыковок и задержек".

Совершеннолетние граждане могу выбирать, в какую страховую организацию обратиться. Это важно, так как в связи с изменениями функции страховщиков расширятся: они будут не просто выдавать полис, но и консультировать по видам лечения, напоминать о диспансеризации и даже решать конфликты с медицинскими организациями.

Сменить страховую организацию можно раз в год. Теперь для этого можно подать заявление на сайте территориального фонда ОМС, на портале Госуслуг или МФЦ.

4
Как изменится работа страховщиков?

Функции страховых компаний существенно расширятся. "Страховщики должны отслеживать и контролировать все этапы медпомощи и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум", – рассказал "РГ" член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Теперь страховщики будут обязаны:

  • напоминать о том, что пациент должен пройти диспансеризацию и где это можно сделать по вечерам и в выходные дни;
  • рассказывать, какие медицинские организации работают в системе ОМС и в какие из них можно "прикрепиться";
  • напоминать о визите к врачу и прохождении обследования тем, кто стоит на диспансерном учете;
  • решать конфликты пациентов и медицинских организаций;
  • помогать, если долго не подходит очередь на обследование или плановую госпитализацию;
  • назначать экспертизу, если есть сомнения в качестве оказанной медпомощи;
  • обеспечить дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, чтобы обеспечить право пациента на "второе мнение";
  • вести "историю страховых случаев" пациентов с онкологией, которая позволит проанализировать, как быстро был поставлен диагноз и началось лечение.

Пообщаться со страховщиком можно будет не только по круглосуточной горячей линии (указан на полисе ОМС), но и прямо в медицинской организации – непосредственно там, где нарушаются права пациентов. Как сообщил Алексей Старченко, по новым правилам медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

5
Что изменится для медицинских организаций?

Медицинским организациям, которые работают в сфере ОМС, придется подавать в ТФОМС больше данных, сообщает портал правовой информации "Гарант.ру".

Речь идет о следующих сведениях:

  • численность застрахованных лиц и территория обслуживания;
  • виды диагностических и консультативных услуг – для организаций, которые оказывают только диагностические и (или) консультативные услуги взрослым и детям;
  • фактически выполненные за прошлый год объемы услуг и планируемые объемы на будущий год.

Еще одно изменение для медицинских организаций касается штрафов за нарушения. Так, за "информационные" нарушения (отсутствие нужных сведений на сайте и стендах) медучреждения станут платить меньше: будет применяться коэффициент 0,3, а не 0,5 как раньше.

Для других нарушений штрафы, напротив, увеличили. Как рассказал Алексей Старченко, главная цель штрафных санкций – не уменьшение финансирования больниц, а стимулирование перехода на современные схемы лечения. Он привел такой пример:

"Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными Минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат. Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами".

6
Как эксперты оценивают изменения?

Основатель системы ОМС России Владимир Гришин в разговоре с RT назвал программу "очень важной со всех точек зрения". По словам эксперта, усиление профилактической направленности позволит лучше оценить уровень здоровья населения и запланировать необходимый объем средств на систему здравоохранения.

Он отметил, что для четкой работы системы нужно увеличивать численность медперсонала и предусмотреть возможности для лечения выявленных заболеваний.

"Необходимо увеличивать численность персонала, платить сотрудникам достойные деньги. Для населения понимание своего собственного здоровья и посещение врачей важно, и необходимо понимать, что после всего этого мы сможем наметить комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий", – сказал Владимир Гришин.

Читайте полную версию на сайте