РЕСО-МЕД: "Застрахованного страховой представитель бережет"

Созданный в 2016 году институт страховых представителей, состоящий из трех уровней, направлен на сопровождение и поддержку пациента на всех этапах оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении профилактических мероприятий. С начала этого года начали свою работу страховые представители третьего уровня. Как ведется работа в одной из ведущих страховых компаний Алтайского края РЕСО-МЕД в данном направлении, рассказал директор Алтайского филиала Евгений Осипов.

- Для нашей компании страховые представители - приоритетное направление деятельности. Это совершенно новый уровень защиты прав и законных интересов застрахованных граждан. Первый и второй уровни страховых представителей активно функционируют уже более года, и имеются хорошие результаты работы. Третий уровень начал работу с 1 января этого года.

- Евгений Андреевич, давайте напомним читателям о каждом из уровней страховых представителей.

- Специалисты первого уровня начали свою работу еще 1 июля 2016 года. Это специалисты контакт-центра, которые прошли специальное обучение на базе страховой компании. Они отвечают на телефонные звонки и предоставляют информацию справочно-консультационного характера. Вопросы, не входящие в их компетенцию, перенаправляют на специалистов второго уровня. В основные функции представителей первого уровня  входит консультирование граждан по вопросам ОМС, в том числе о порядке получения полиса ОМС и правах застрахованных. Обратившись к представителю первого уровня, застрахованный может получить информацию о видах медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно по полису ОМС.

Кроме этого, они проводят социологические опросы, чтобы выявить удовлетворенность качеством оказываемой медицинской помощи. В компании действует круглосуточный бесплатный контакт-центр. Все обращения граждан фиксируются и  анализируются. Сегодня можно уже говорить о результатах работы представителей первого уровня: значительно выросло качество работы с застрахованными, сократилось время ожидания ответа на звонок, а около 90% обращений были решены при однократном звонке.

- Что же входит в функционал представителей второго уровня?

- Их функционал значительно шире. Эти специалисты прошли специальное обучение в вузах страны, согласованных Министерством здравоохранения РФ. На сегодняшний день таких сотрудников в Алтайском филиале компании РЕСО-МЕД около полусотни. Их работа ведется в двух направлениях: в функции одних входит работа с застрахованными в офисе, функции других – быть всегда "под боком" у застрахованных при получении медицинской помощи, т.е. непосредственно в медицинской организации. Специалисты, находящиеся в офисе, работают с обращениями граждан, консультируют о порядке получения медицинской помощи, совместно с медицинскими организациями составляют графики прохождения диспансеризации гражданами. Кроме этого, они контролируют прохождение профилактических мероприятий застрахованными лицами.

Представители, которые находятся в медицинской организации, – это помощники, которые подскажут, направят, сопроводят и помогут при возникновении спорных моментов.  То есть они решают  вопросы, которые возникают непосредственно при получении медицинской помощи.  Дежурство наших специалистов ведется в 88 медицинских организациях Алтайского края. Но это не предел и работа по расширению службы страховых представителей ведется и дальше.

Хочу отметить, с 2016 года, с введением проекта "Бережливая поликлиника" работа представителей второго уровня стала более востребованной гражданами. Сегодня мы работаем  во всех медицинских организациях, участвующих в проекте. Население почувствовало реальную помощь страховых представителей. Стали чаще обращаться, например, с проблемами получения талона на консультацию к узкому специалисту или диагностическое обследование, записи на прием через инфомат в поликлиниках, с просьбами проконсультировать по объемам обследований по диспансеризации.

- С 1 января начали работу страховые представители третьего уровня. В чем состоит их задача?

- Представители третьего уровня - это специалисты-эксперты страховой медицинской организации. Этот уровень введен с начала года, и задачи – как государства, так и наши – в данной работе поставлены серьезные. Прежде всего, застрахованные граждане  должны, почувствовав нашу помощь, поддержку и индивидуальный подход, изменить отношение к своему здоровью, следить за ним и  беречь его. Иными словами, работа представителей данного уровня  уже более детальная и  персонифицированная в отношении  каждого пациента.

Государством уделяется большое внимание раннему выявлению и профилактике особо опасных, т.е. приводящих к ранней смерти, хронических неинфекционных заболеваний. Это такие заболевания, как гипертоническая болезнь, приводящая к инфарктам и инсультам, сахарный диабет, онкологические заболевания на ранних стадиях и другие. Проводимая в масштабах страны диспансеризация позволяет не только выявить их, но и определить факторы риска, приводящие к таким заболеваниям.

Страховые представители третьего уровня участвуют в оперативном разрешении спорных ситуаций, которые возникают, например, в момент госпитализации. В случае необходимости проводят экспертизу качества медицинской помощи в момент нахождения пациента  в стационаре, контролируют соблюдение прав пациента и соответствие медицинской помощи программам госгарантий. Они имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них информацию для урегулирования спорных ситуаций.

- Как ведется работа представителей?

- По результатам диспансеризации гражданам присваиваются группы здоровья. Если у граждан установлены названные ранее диагнозы, они подлежат дальнейшему диспансерному наблюдению. Наша задача – в индивидуальном порядке информировать, напоминать, отслеживать, чтобы гражданин своевременно проходил необходимое лечение и осмотры, и ни в коем случае не пускал болезнь на самотек, что может привезти к ухудшению здоровья. Если застрахованный, выполняя все рекомендации по лечению, вовремя проходит осмотры, но все-таки попадает в стационар – наши специалисты проводят экспертизу качества, выясняя, по какой причине произошло ухудшение здоровья.

Другое направление работы службы представителей третьего уровня – граждане, впервые перенесшие заболевания: инфаркт, инсульт, впервые выявленная онкология, сахарный диабет. Они также подлежат диспансерному наблюдению, и соответственно, попадают под наше повышенное внимание.  Представители анализируют, какая медицинская помощь была оказана им, проходили ли они диспансеризацию, оценивают необходимость оперативного вмешательства, кроме этого, строго отслеживают, чтобы помощь таким гражданам оказывалась полно, качественно и регулярно.

Сегодня у нас работают восемь специалистов третьего уровня, но их число будет увеличиваться. Наша работа направлена на изменение отношения застрахованного к своему здоровью в целом, повышению приверженности здоровому образу жизни, к лечению и регулярным осмотрам, которые позволяют на ранних стадиях выявить заболевание.

- Каковы итоги работы представителей вашей компании на сегодняшний день и перспективы дальнейшего развития?

- В Алтайском филиале на всех уровнях полностью организована работа и уже есть хорошие результаты. Компания и дальше будет развиваться в этом направлении, поскольку мы стали активными участниками в комплексе мер по укреплению здоровья застрахованных граждан в целом, приверженности к лечению и повышенного внимания к своему здоровью. Ведь приверженность пациента лечению во многом формируется при повышенном внимании к нему со стороны представителей, и, безусловно, врача. Все усилия направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи.

Введение института страховых представителей – это важный этап в развитии здравоохранения. Мы уверены, что его введение приведет только к положительным изменениям, которые, несомненно, наши застрахованные почувствуют и оценят. Сегодня страховая компания стала настоящим медицинским адвокатом, помогающим застрахованным в решении всех вопросов, касающихся медицинской помощи.

Если у вас возникают вопросы по качеству медицинской помощи, обращайтесь к своему страховому представителю.

Центральный офис ООО "СМК РЕСО-Мед" Алтайского филиала:
г. Барнаул, ул. Анатолия, 53
Тел.: 8 (3852) 55-67-67 
Горячая линия  8-800-200-92-04 (работает 24 часа 7 дней в неделю)
Сайт компании: ak.reso-med.com